Как связаны культура и здоровье
Культура – это убеждения, ценности и модели поведения, распространенные среди людей и передающиеся через социум. Культурные особенности обществ оказывают влияние на множество сфер жизни, от институционального устройства до финансового поведения граждан и даже типов потребительских цен. Культура влияет и на здоровье людей: от культурных норм и установок зависит то, как определяются границы между болезнью и здоровьем, как объясняются причины возникновения болезней и выбираются способы их лечения.
Все это в итоге влияет на то, как распределяются ресурсы в сфере здравоохранения и какой будет роль государства в этом распределении, описывают Марселла Алсан, врач и профессор экономики Стэнфордского университета, и экономист из Гарварда Юсра Неберай в своем обзоре, посвященном комплексному анализу того, как культура влияет на здоровье человека с точки зрения экономики, антропологии, психологии и политологии.
Что такое болезнь
В широком смысле во всех обществах болезнь представляет собой признание обществом того, что человек не способен адекватно выполнять свои обычные социальные роли. А вот что считать болезнью, а что – социальной нормой, может зависеть от культуры того или иного общества.
На то, как культура определяет границы между нормой и патологией, еще в 1930-х обратила внимание антрополог Рут Бенедикт, приводя в числе примеров отношение к трансу – состоянию измененного сознания, и каталепсии – внезапному «застыванию» человека в одной позе.
В некоторых обществах (например, в западной психиатрической традиции) эти состояния рассматриваются как психические отклонения или симптомы психического заболевания. В других же обществах эти же самые состояния не только нормальны, но и социально ценны и даже сакральны – например, то, что шаманы или жрецы могут впадать в транс для общения с духами, считается даром или признаком избранности. Эти примеры убеждают, что нормальность определяется культурой, подчеркивала Бенедикт.
Иногда болезнь настолько широко распространена в обществе, что перестает рассматриваться им как болезнь: так было, например, с малярией два столетия назад в Верхней долине Миссисипи. Когда один из историков медицины попытался зафиксировать динамику заболеваемости малярией в этом регионе на протяжении XVIII–XIX веков, он просто не обнаружил никаких записей об этой болезни – поскольку она таковой не считалась из-за того, что поражала абсолютное большинство населения.
Критерии нормы и отклонений от нормы могут меняться не только от культуры к культуре, но и внутри самих культур, сдвигая границу между здоровьем и болезнью. Один из таких примеров – вес человека: что считать «нормальным весом», определяется во многом под влиянием культурного контекста. В одних обществах чрезмерная худоба рассматривается как признак бедности, а в других – как идеал красоты.
Например, в Уганде полные люди имеют более высокие шансы получить кредит: «премия за избыточный вес» эквивалентна увеличению заявляемого заемщиком дохода на 60%, показало исследование. В Уганде полнота ассоциируется с богатством и процветанием, поэтому люди с избыточным весом воспринимаются как более кредитоспособные.
В западных странах все наоборот. Худоба чаще встречается среди людей с более высоким доходом, что может отражать лучший доступ к здоровому питанию и наличие времени и средств для занятий спортом. Тем самым худоба становится видимым символом успеха и высокого социально-экономического статуса.
По данным исследования американского Бюро статистики труда, в США полные женщины сталкиваются с дискриминацией по весу – более низкими зарплатами и сокращением возможностей трудоустройства и карьерного продвижения, а стройные, напротив, получают «премию за худобу» – их заработки выше. Худоба ассоциируется не только с хорошим здоровьем, но и с более высоким самоконтролем и самодисциплиной, и способность контролировать свое тело воспринимается работодателями как прямое отражение способности контролировать и другие аспекты жизни, как показатель организованности и надежности. А лишний вес стигматизируется, воспринимаясь как следствие лени, отсутствия самоконтроля и слабохарактерность. В культуре США и других западных обществ худоба стала не просто физической характеристикой, а культурным сигналом.
Новые технологии – такие, как, например, препараты для снижения веса, – могут изменить это культурно обусловленное восприятие веса, рассуждают Алсан и Неберай. Если лишний вес можно будет легко убрать с помощью лекарств, он может перестать восприниматься как «моральный недостаток» – признак «лени» или «отсутствия силы воли» и начать рассматриваться как заболевание, которое можно вылечить.
Еще один пример – отношение к боли. Например, боль при родах некоторыми последователями католической веры объясняется как наказание за непослушание Евы в Эдемском саду, и обезболивание во время родов вызывает дискуссии, поскольку в такой трактовке оно «мешает женщине достичь спасения» через страдания, описывают авторы обзора. В Италии, где около 80% населения считают себя католиками, до недавнего времени женщины не могли получить доступ к эпидуральной анестезии: только в 2016 г. Национальная служба здравоохранения Италии начала предоставлять ее как часть стандарта медицинской помощи. При этом между севером Италии и югом (более религиозным и традиционным) оставался разрыв в показателях применения эпидуральной анестезии: в 2016 г. только около 10% женщин на юге Италии получали ее во время родов по сравнению с 20–38% женщин на севере. Для сравнения: в том же году в соседней Франции эпидуральную анестезию получали 82% рожениц.
Причины болезней
Существует множество культурно обусловленных концепций, которые объясняют природу здоровья, причины возникновения болезни и способы ее лечения – то, что медицинские антропологи называют «системами теорий болезней».
Так, религиозно обоснованные системы теорий болезней связывают возникновение заболеваний с волей богов или действиями сверхъестественных сил. Во многих культурах болезнь считается следствием злоумышленных действий других людей, например сглаза. В нескольких системах теорий болезней, включая традиционную китайскую медицину и индийскую аюрведу, болезнь часто связывается с нарушением «естественного порядка вещей» (баланса инь и ян в китайской традиции или баланса трех энергий – в индийской), и исцеление представляет собой не только физический процесс, но и духовный. В свою очередь, западная, или биомедицинская, модель объясняет болезнь конкретными биологическими причинами, например микробами или генетикой.
Сохранение представлений о том, что болезни вызваны сверхъестественными причинами, может быть связано с ограниченным доступом к современной медицине. Однако во многих культурах люди придерживаются одновременно нескольких систем теорий болезней, не особенно заботясь о разделении трех видов социальных процессов – медицины, магии и религии.
Например, в Демократической Республике Конго, где верования в сверхъестественное соседствуют с современной медициной, большинство населения признает, что малярия вызвана естественными причинами (в одном из опросов только 6% респондентов заявили, что она возникает из-за сверхъестественных сил), но в то же время считает, что эпилепсия имеет сверхъестественное происхождение (за это высказались 93% опрошенных). А в западном мире выросла популярность интегративной медицины, сочетающей в себе биомедицинский подход с методами альтернативной медицины, такими как йога и акупунктура.
Информационные вмешательства могут играть важную роль в изменении доминирующих убеждений – даже «сверхъестественных», показал полевой эксперимент в Демократической Республике Конго. В ходе эксперимента людям показывали видеоролики, в которых врачи рассказывали про эпилепсию и ее причины: эта информация сместила убеждения респондентов со сверхъестественных причин заболевания на биомедицинские объяснения и, кроме того, снизила стигматизацию людей с эпилепсией.
Культура и ресурсы здравоохранения
Взгляды на то, как определяется здоровье человека, и роль общества в его сохранении неразрывно связаны. То, как общество определяет болезнь и ее причину, может влиять на представления о социальных обязательствах по защите здоровья людей. Эти обязательства, как правило, реализуются через законы, регулирующие предоставление и распределение ресурсов здравоохранения.
Системы здравоохранения в разных странах можно классифицировать по степени их зависимости от государственного финансирования и обеспечения. Государственные системы здравоохранения отличаются высокими уровнями госфинансирования и гособеспечения (доли услуг, оплачиваемых государством), частные – низкими. Во многих небогатых и особенно бедных странах системы здравоохранения в значительной степени полагаются на личные расходы населения – что можно объяснить недостатком бюджетных средств. Однако во многих странах с высоким уровнем дохода его рост ведет к росту государственного финансирования здравоохранения – но не к росту доли медицинских услуг, финансируемых государством. Выбор доли государственного обеспечения, по-видимому, не связан с национальным доходом, а отражает такие факторы, как исторический контекст, культура и социальные ценности, приходят к выводу экономисты, специализирующиеся на экономике здравоохранения, авторы книги Health Economics («Экономика здравоохранения») Фрэнк Слоан и Чи-Жуэй Се.
Если в обществе здоровье и болезнь рассматриваются в первую очередь как результат индивидуальных решений (которые ведут либо к поддержанию здоровья, либо к болезни), то в нем наблюдается меньшая поддержка политики перераспределения, включая всеобщее здравоохранение. Напротив, в обществах, где люди считают, что болезнь в значительной степени зависит от удачи или внешних факторов, усиливается поддержка политики перераспределения, способствующей равному доступу к здравоохранению.
Классический пример того, как глубоко укорененные культурные ценности формируют институты, в данном случае – систему здравоохранения, – это различия между немецкой и американской моделями социального страхования. Немецкая система, созданная Отто фон Бисмарком еще в конце XIX века, основана на концепции солидарности. И хотя сама система с тех пор сильно изменилась, принцип солидарности сохранился. Он предполагает, что все общество коллективно заботится о благополучии каждого своего члена. Финансирование происходит через страховые взносы, пропорциональные доходу (а не через фиксированные платежи), отражая культурную норму, где благополучие группы не менее важно, чем личный успех: по сути, здоровые платят за больных, молодые за пожилых, богатые за бедных. Взносы дают право на получение медицинской помощи независимо от социально-экономического положения и платежеспособности. Здравоохранение воспринимается как общественное благо.
Американская модель основана на индивидуализме, личной свободе и личной ответственности. Здоровье рассматривается в первую очередь как личная забота и результат индивидуального выбора. Система построена вокруг частного страхования и рыночной конкуренции: ожидается, что человек сам выберет себе страховой план, сам за него заплатит и сам будет нести риски. Государство вмешивается лишь для помощи самым уязвимым группам (Medicare, Medicaid). Это приводит к тому, что доступ к медуслугам зависит от платежеспособности.
Подобные различия обусловлены разным пониманием роли государства, которое, в свою очередь, связано с историческим контекстом. В Германии оно рассматривается как гарант социальной стабильности: это восходит к идеям Бисмарка, считавшего внедрение социальных программ способом сохранить лояльность граждан, минимизировав их увлечение распространявшимися в то время коммунистическими воззрениями, и избежать социальных потрясений. В США роль государства традиционно видится как минимальная, что восходит к либертарианским истокам американской политической культуры.
В итоге если в культуре Германии справедливость понимается как равный доступ к качественной медпомощи, то в США – как равенство возможностей, а не результатов: считается справедливым, что тот, кто больше зарабатывает, может позволить себе лучшее лечение (а не обязательство оплачивать лечение тех, кому оно менее доступно).
Степень уверенности людей в получении медицинской помощи может влиять на их более широкие взгляды в отношении роли правительства и доверие к нему. Анализ взаимосвязи между долей частного финансирования здравоохранения и доверием к правительству в 25 странах Европы, сделанный на основе опросов European Social Survey, показал, что – при контроле прочих переменных – доверие к правительству значительно ниже в странах, где выше частное финансирование здравоохранения. Этот эффект в первую очередь обусловлен людьми с низким доходом, которые не уверены в своей возможности получить доступ к медпомощи в случае необходимости.
Культурные установки здоровья
Системы здравоохранения не являются единственным фактором, определяющим уровень здоровья. Важную роль играет индивидуальное поведение, которое во многом зависит от культурных установок.
Пример того, как культурные установки влияют на поведение, связанное со здоровьем, – история потребления табака. Курение сигар было привилегией элит до конца XIX века, когда юный американский инженер Джеймс Бонсак изобрел «машину Бонсака», которая произвела переворот в табачной промышленности. Она быстро скручивала сигареты, что резко удешевило их выпуск и сделало возможным массовое производство. Начало Первой мировой войны привело к первым масштабным закупкам сигарет со стороны вооруженных сил, табак стал высоко цениться как предмет первой необходимости военного времени и как атрибут мужественности, и табачная промышленность эксплуатировала это в своих рекламных кампаниях с изображением солдат-героев и символов победоносной нации. Привычка к курению была легализована и воспета не только рекламой, но и популярными фильмами.
Это сделало первую половину ХХ века «золотым веком курения»: в 1950 г. курило около половины взрослого населения промышленно развитых стран (а, например, в Великобритании – порядка 80%). Курение было приемлемой формой социального поведения во всех сферах жизни – на работе, дома, в публичных местах – и среди всех социальных слоев. Знаменитая рекламная кампания Marlboro в середине XX века активно продвигала образ сурового ковбоя – «настоящего мужчины», неотъемлемой чертой которого была сигарета.
В 1950 г. появилась первая работа, доказавшая связь курения с раком легких. Со второй половины ХХ века во многих странах с высоким уровнем дохода курение начало сокращаться и перестало быть социально поощряемым поведением благодаря информационным кампаниям в области общественного здравоохранения, ограничениям на покупку и рекламу табачных изделий и высоким акцизам. «Отвыкание» шло гораздо медленнее, чем «привыкание»: лишь в 1995 г. впервые был введен запрет на курение на рабочих местах – в Калифорнии, а на уровне всей страны впервые такой запрет ввела Ирландия в 2004 г.
По оценкам ВОЗ, более 7 млн человек ежегодно умирают от заболеваний, вызванных употреблением табака, включая примерно 1,6 млн некурящих, подвергающихся воздействию пассивного курения. Тем не менее распространенность курения остается относительно высокой, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, где проживает около 80% из 1,3 млрд курильщиков в мире. Курение имеет ярко выраженный гендерный характер: в среднем в мире курят 37% мужчин против 8% женщин (на 2024 г.), и практически в каждой стране курящих мужчин больше, чем курящих женщин.
Особенно поражает Индонезия, где курят более 70% мужчин (по сравнению с менее 10% женщин). Курение укоренено в экономике и культуре страны. Табак считается важнейшим фактором экономики Индонезии, обеспечивая более 11 млн рабочих мест (крупнейший работодатель после правительства) и 10% государственных доходов за счет акцизов, табачные компании также являются ключевыми спонсорами спортивных мероприятий. Курение воспринимается как важный компонент мужественности: в одном из исследований респонденты-индонезийцы отмечали, что некурящего мужчину «могут подвергнуть насмешкам и дразнить, точно ли он мужчина».
Исследования также показали, что привычка к курению передается из поколения в поколение – как и в целом культурные нормы: дети иммигрантов из стран, где много курят, также с большей вероятностью будут курить, даже если родились уже в другой стране с меньшей толерантностью к курению.
Другой пример – во многих культурах, особенно с сильными нормами маскулинности, мужчинам с детства внушают, что они должны быть сильными и справляться с проблемами самостоятельно. Игнорирование физических симптомов («неприлично жаловаться») и тем более ухудшения психологического состояния («психологи – для слабаков») приводит к более тяжелым последствиям – злоупотреблению алкоголем, социальной изоляции, поздней диагностике и преждевременной смертности. Согласно исследованию, в странах с доминированием норм маскулинности гендерный разрыв в смертности и суицидах значительно выше.
Таким образом, культурные нормы – это не просто традиции, а мощные социальные механизмы, которые влияют на здоровье, поощряя одни модели поведения (например, курение как «крутость») и подавляя другие (например, обращение за помощью как «слабость»). Они определяют, что является нормальным, а что – отклонением от нормы. И могут создавать барьеры для изменения поведения, даже когда люди понимают его вред, поскольку цена несоблюдения нормы – социальное отвержение.
Культура устойчива, но способна меняться, как демонстрирует, например, та же «история табака» или эксперимент с объяснением причин эпилепсии в Демократической Республике Конго. Понимание культурных норм необходимо для разработки эффективных программ общественного здравоохранения: они должны не просто информировать о рисках, но и работать с культурными кодами. Информационные вмешательства, которые либо соответствуют преобладающим культурным нормам, либо, напротив, стратегически их изменяют, с большей вероятностью будут успешными в сохранении здоровья населения, заключают Алсан и Неберай.
