Когнитивное нездоровье мира

«Мы не знаем, что ее вызывает, и, насколько нам известно, единственный способ быть уверенным в том, что она не разовьется, – умереть молодым. Регулярные физические упражнения и разумное питание – хорошая идея, но они не дают никаких гарантий. Лекарства нет», – говорил о своей болезни писатель Терри Пратчетт, которому диагностировали редкую форму болезни Альцгеймера в 2007 г., когда ему было 59 лет (в 2015 г. он умер).

Деменция и ее наиболее частая форма, болезнь Альцгеймера, может начать развиваться еще в среднем и даже молодом возрасте. Однако часто остается незамечаемой до появления явных симптомов. Поэтому ее называют «болезнью пожилых» – 95% случаев деменции диагностируется у людей старше 65 лет: в возрасте 65–69 лет ею болеют 2,1% населения мира, в возрасте 80–84 лет – 13,6%, а среди тех, кто старше 90 лет, – 35,9%, говорится в докладе ВОЗ.

Один из глобальных демографических трендов XXI века – быстрое старение населения, а точнее – рост доли людей старшего возраста в возрастной структуре населения. Ожидаемая продолжительность жизни в среднем в мире за последние 100 лет удвоилась и продолжает расти. Доля пожилого населения – старше 65 лет – растет быстрее, чем все остальные возрастные группы: в 1950 г. только 5% населения мира были старше 65 лет, в 2020 г. – уже 9%, а в 2050 г. эта доля возрастет до 16%.

Увеличение количества лет жизни может быть неоднозначным благом, если не сопровождается увеличением количества лет здоровой жизни. В 2021 г. ООН объявила «Десятилетие здорового старения» – инициативу по глобальной кооперации по улучшению жизни пожилых людей и среды, в которой они живут, а также по противодействию эйджизму. Одно из важнейших условий здорового старения общества и предотвращения сценария «страшной старости» – поддержание когнитивного здоровья и профилактика болезни Альцгеймера, являющейся наиболее распространенной причиной слабоумия у пожилых.

Согласно данным Alzheimer’s Disease International (ADI; объединяет национальные ассоциации по борьбе с болезнью Альцгеймера и деменцией 105 стран), деменция занимает седьмое место в мире среди причин смерти и является одной из главных причин инвалидности среди пожилых, причем с 2000 по 2019 г. количество смертей из-за деменции возросло почти вдвое. Больные ею часто умирают от сопутствующих заболеваний, таких как инфекции или нарушение кровообращения.

Число людей, страдающих деменцией, увеличивается и продолжит расти из-за изменений демографической структуры, пишет ВОЗ: по ее оценкам, к 2030 г. количество страдающих деменцией возрастет в 1,5 раза, к 2050 г. – в 2,5 раза с текущих уровней до 139 млн человек, что примерно сопоставимо с нынешней численностью населения таких стран, как Россия или Мексика.

Это можно сравнить с эпидемией, предупреждает гендиректор ADI Паола Барбарино: «Надвигается идеальный шторм, и правительства всего мира должны суметь справиться с этим».

Причем статистика, скорее всего, серьезно занижена из-за недостаточно эффективной диагностики, показывает отчет ADI, частью которого стали результаты опросов более 3500 врачей-клиницистов, людей с деменцией и лиц, ухаживающих за такими больными. По оценкам ADI, в мире 3 из каждых 4 больных деменцией никогда не проходят диагностику, не говоря о лечении. Доля недиагностированных больных может достигать 90% в некоторых странах с низким и средним уровнем дохода.

Деменция имеет значительные социальные и экономические издержки с точки зрения прямых затрат на медицинскую и социальную помощь, а также косвенных на неформальный уход. При этом на неформальный уход за больными деменцией (чаще всего он ложится на родственников) приходится половина совокупных затрат, связанных с этим заболеванием. Совокупные глобальные издержки деменции оцениваются в $1,3 трлн, подсчитали в ВОЗ, к 2030 г. они могут увеличиться до $1,7 трлн, а с учетом времени родственников на уход – до $2,8 трлн. В 2019 г. родственники и друзья, ухаживающие за больными деменцией, потратили более 89 млрд часов – то есть около 4,5 часов в день на человека, страдающего деменцией.

Физическое, эмоциональное и финансовое давление может вызвать сильный стресс у членов семьи, ухаживающих за больными деменцией родственниками: таких опекунов даже называют «невидимыми вторыми пациентами», указывают австралийские психологи, работающие в больнице в Сиднее. Опекунам-родственникам часто приходится совмещать уход за больными с работой, воспитанием детей и личными отношениями, в результате во многих случаях уход за человеком с деменцией вызывает больше стресса и психического напряжения, чем уход за человеком с ограниченными физическими возможностями. У лиц, осуществляющих неформальный уход за больными с деменцией, на 20% выше вероятность возникновения проблем, связанных с психическим здоровьем, отмечалось в обзоре ОЭСР.

Болезнь столетия

«Деменция лишает миллионы людей памяти, независимости и достоинства, но она также отнимает у оставшихся тех, кого они знают и любят», – описывает проблему генеральный директор ВОЗ Тедрос Адханом Гебрейесус. На ранней стадии деменцию трудно распознать, так как ее симптомы – забывчивость или потеря восприятия времени, сложность с ориентацией в знакомых местах – могут быть мало заметны окружающим, считаться обычными возрастными изменениями и не привлекать особого внимания даже самого заболевшего. Постановка диагноза не означает автоматически, что человек утратил способность рационально мыслить, – он может продолжать вести обычную жизнь и принимать решения. Однако постепенно происходит полная утрата дееспособности. С болезнью Альцгеймера люди живут в среднем 8 лет после появления первых симптомов, хотя некоторые могут прожить с этим заболеванием и 20 лет; продолжительность жизни людей с диагностированными другими видами деменции – от около пяти до около восьми лет (у людей с сосудистой деменцией вероятность умереть от инсульта или сердечного приступа выше, чем у людей с болезнью Альцгеймера).

Лекарство от деменции не изобретено – существующие препараты могут только облегчать симптомы. В середине 2021 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило препарат Aduhelm для лечения болезни Альцгеймера, разработанный компанией Biogen, – несмотря на недостаточные, по мнению научного сообщества, доказательства его эффективности. Однако Европа отказала в регистрации препарата, а в самих США вскоре в отношении Biogen, ее лекарства от болезни Альцгеймера и ценообразования на него было инициировано несколько официальных расследований, которые проводят палата представителей и ряд регулирующих органов, включая Федеральную торговую комиссию, Комиссию по ценным бумагам и биржам и само FDA. Сначала Biogen оценила среднюю стоимость годового лечения препаратом в $56000, но затем снизила цену до $28200. Хотя Aduhelm мог бы стать, как писала The New York Times, самым продаваемым в мире фармпрепаратом, из-за разбирательств и сомнений в его эффективности за весь 2021 г. Biogen заработала на нем лишь $3 млн (при этом потратив только на маркетинг $155 млн за квартал).

Выявление деменции затруднено прежде всего из-за стигматизации больных ею людей, свидетельствуют данные ADI. Так, почти половина (46%) больных деменцией и ухаживающих за ними родственников не обращаются за диагностикой и лечением из-за страха перед самим диагнозом и страха стигматизации таких больных. Например, в Африке распространено убеждение, что деменция – это «проклятие бога, дьявола или предков», а в сельских районах Китая, где в культуре ценятся стойкость и независимость, это способствует задержкам – до двух лет – при обращении за помощью в случае деменции.

В России реальные и официальные данные о болезни Альцгеймера, основной форме деменции, расходятся в сотни раз: по данным Минздрава, в 2018 г. таких пациентов было 1696, а по оценкам экспертов – 1,8 млн человек. Такое расхождение также происходит в основном по причине недодиагностики, объясняла Светлана Гаврилова, руководитель отдела гериатрической психиатрии ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАН: «По нашим подсчетам, только 1 из каждых 10 пациентов, страдающих деменцией, так или иначе попадает в поле зрения психиатра или хотя бы невролога. Еще меньше пациентов получают полноценное лечение, способное замедлить наступление тяжелой деменции или появление поведенческих расстройств».

В 2015 г. социальный проект Memini для пациентов с деменцией и их родственников совместно с компанией Merz организовали скрининг преддементных нарушений «Бабушкология» в 17 российских городах на бесплатных площадках массового тестирования. Скрининг 1200 пожилых людей показал, что у 75% из них имеются когнитивные нарушения разной степени, причем сами обследуемые не подозревали о наличии таких отклонений.

Прошедший в 2013 г. в Лондоне саммит G8 привлек внимание политиков к распространению деменции, и по итогам той встречи лидеры стран G8 обязались работать над профилактикой и поиском лекарства для лечения деменции, улучшением качества жизни людей, живущих с этим заболеванием, и стимулировать инвестиции и инновации в исследования деменции.

В свою очередь, Всемирный экономический форум, для которого борьба с болезнью Альцгеймера стала одним из приоритетных направлений работы, в январе 2020 г. запустил глобальную инициативу Davos Alzheimer’s Collaborative (DAC), которая через государственно-частное партнерство должна ускорить открытие, диагностику и реализацию лечения болезни Альцгеймера. В течение шести лет DAC планирует инвестировать более $700 млн в эти цели.

Пока мир противостоит распространению деменции не слишком эффективно, считает ВОЗ. Доступ к медицинским услугам, к информации и обучению тех, кто ухаживает за больными деменцией, а также социальная и финансовая поддержка больше распространены в странах с высоким уровнем дохода, но и то лишь в некоторых из них (в Канаде, Великобритании и США) наблюдался рост финансирования исследований деменции.

Пандемия коронавируса, на которую с 2020 г. было направлено первоочередное внимание врачей, политиков и населения, оказала значительное негативное влияние на профилактику и смягчение последствий деменции. С одной стороны, заболеваемость и смертность от COVID-19 были особенно высокими среди пожилых людей, прежде всего среди людей с деменцией; с другой стороны, роль сыграли перебои в регулярном лечении, разрывы в цепочках поставок лекарств (и, как следствие, их нехватка), снижение доступа к службам неотложной помощи и психосоциальные последствия противопандемических ограничительных мер. На психическом здоровье отрицательно сказались вызванные пандемией постоянный стресс, экономический кризис и социальная изоляция.

«Cуперстарики»

От развития деменции в пожилом возрасте не застрахован никто. Однако, в отличие от возраста, на некоторые другие факторы риска можно повлиять. В исследовании, опубликованном журналом Lancet, выделяются факторы, которые в совокупности отвечают за 40% случаев развития деменции во всем мире: это как физическое состояние здоровья и образ жизни (высокое кровяное давление, ожирение, депрессия, диабет, отсутствие физической активности, курение), так и социальные факторы (низкий уровень образования, социальная изоляция). Влияет и состояние окружающей среды: исследования показывают, что риск развития деменции возрастает из-за загрязнения воздуха.

Чтобы снизить риск деменции, рекомендуется отказаться от вредных привычек, соблюдать здоровую диету, попытаться минимизировать стресс и контролировать развитие других заболеваний (в том числе депрессии, диабета, гипертонии). Следует поддерживать физическую активность – она помогает защитить мозг от старения, показывает исследование ученых из Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Они обнаружили, что мозг пожилых людей, занимающихся физической активностью, содержит больше полезных белков, которые усиливают и поддерживают синапсы, формирующие нейронные связи. Заняться укрепляющими когнитивное здоровье физическими упражнениями никогда не поздно: исследование показало их положительное влияние даже при наличии в мозге «токсичных белков», связанных с болезнью Альцгеймера и другими нейродегенеративными заболеваниями. Спорт помогает и при разных хронических заболеваниях, с возрастом способствующих в том числе развитию деменции.

Кроме физической активности, важно продолжать «тренировать мозг», обучаясь чему-то новому. Так, изучение второго языка помогает отсрочить симптомы деменции, показал метаанализ более 20 исследований, проведенный группой канадских ученых. Развитие симптомов болезни Альцгеймера приостанавливается в среднем на срок до пяти лет у людей, свободно говорящих более чем на одном языке.

Ученые из Гарварда провели ряд исследований «суперстариков» (super-agers), которые в возрасте 70 лет и старше сохраняют умственные и физические способности людей на несколько десятков лет моложе: сканирование мозга «суперстариков» показало, что их зрительная кора была так же активна, как и у молодых людей. Исследователи пришли к выводу, что ключ к сохранению здоровья мозга – готовность выйти из зоны комфорта, чтобы овладеть новым навыком, например, научиться говорить на новом языке, играть на музыкальном инструменте, овладеть искусством оригами, живописи, фотошопа или записаться в театральный кружок. Все это требует терпения и настойчивости, и «суперстарики» относятся к решению таких задач как к вызову, в котором они могут достичь успеха, – в отличие от «обычных» пожилых людей, склонных избегать лишних сложностей и всего непривычного.